"Snažím se těhotným pacientkám ušít léčbu přesně na míru"

Témata, o kterých si budeme povídat, jsou dvě zásadní komplikace v těhotenství, které spolu navzájem souvisí a mohou mít pro maminky a jejich plod vážné následky. Je to krvácení v druhém trimestru těhotenství a předčasný odtok plodové vody. Vám se ale daří tyto dříve velmi vážné komplikace úspěšně a včas diagnostikovat, léčit a dovést maminku až k přirozenému porodu. Jaká je podstata vašich inovativních postupů? 

Zásadní problematikou, kterou se nyní s manželko zabýváme, je krvácení v druhém trimestru těhotenství. Pokud žena krvácí v prvním trimestru, je to poměrně běžné a bez vážných následků. Když ale krvácí i ve druhém trimestru, takových je asi jedno procento, je velké riziko, že potratí, porodí předčasně, nebo ji odteče plodová voda. V takovém případě jsme jim dříve nebyli schopni pomoci, jen jsme podávali léky na zastavení krvácení, což nebylo příliš účinné.

Nakonec jsem se rozhodl, že zkusíme odebrat vzorek plodové vody a provedeme její rozbor s ohledem na přítomnost zánětu a bakterií. Díky tomu jsme zjistili, že dvě třetiny těchto žen mají zánět v plodové vodě. Polovina z nich měla zánět způsobený bakteriemi a u druhé poloviny jsme žádnou bakteriální příčinu zánětu nenašli. Pokud jsme všem nasadili dlouhodobě antibiotika, u velké části maminek se nám podařilo zánět úplně vyléčit, krvácení ustalo a těhotenství probíhalo dále bezproblémově. To znamená, že když k nám těhotné přijdou s krvácením včas, na počátku druhého trimestru, umíme jim s touto relativně velkou komplikací pomoci. Dále jsme zjistili, že u části maminek s krvácením ve druhém trimestru komplikovaným zánětem v plodové vodě, se zároveň vyskytuje porucha zásobování placenty krví, což je řešitelné podáním léků, které zvýší průtok krve placentou a pak je léčba zánětu ještě mnohem účinnější.

Jakými antibiotiky se vlastně takový zánět léčí?

Začínáme širokospektrálními antibiotiky, protože potřebujeme pokrýt všechny typy bakterií. Do těžko dostupných partií mezi děložní stěnou a plodovými obaly, kde primárně infekce bývá lokalizována, se nedostaneme, a proto nejsme schopni bakterii jednoznačně identifikovat. Při opakovaném vyšetření plodové vody zhodnotíme odpověď na antibiotickou terapii a podle toho postupně léčbu zeštíhlujeme směrem k velmi selektivním antibiotikům s menšími nežádoucími účinky s jejich následným vysazením.

V souvislosti s těhotenským krvácením v druhém trimestru jste mluvil o další těhotenské komplikaci, o předčasnému odtoku plodové vody. Vám se díky léčbě zánětu daří plod udržet v děloze i několik týdnů po odtoku plodové vody?

Dá se říci, že se nám to daří od 24. týdne těhotenství, který je považován za hranici životaschopnosti. Plod v děloze nedýchá, plodovou vodu polyká a ona se mu dostává i do plic, které díky tomu mohou růst. Protože plodová voda je v této fázi těhotenství tvořena převážně močí plodu, ani po odtoku plodové vody nezůstane plod v děloze zcela bez plodové vody a dokáže se vyvíjet. Problém je, když plodová voda odteče před 24. týdnem těhotenství, kdy pak nedostatek plodové vody v děloze může vést k tzv. hypoplázii plic (špatný vývoj plic), kdy novorozenec po porodu nedokáže dýchat.

Co vlastně zapříčiňuje záněty těhotných žen?

Když dojde k porušení plodových obalů, přijde embryo o přirozenou bariéru, která do té doby odděluje dva světy. Svět sterilní, ve kterém plod dosud žil v plodové vodě uzavřené v obalech, a pochvu, která je nesterilní. V tu chvíli vzniká riziko, že se bakterie z pochvy dostanou k plodu a způsobí zánět. Záleží ovšem na bakteriálním složení v pochvě. Když je v pochvě velké množství různých bakterií, které nemají protektivní efekt, riziko tzv. vzestupné infekce je vysoké.

Snažíme se jen neřešit symptomy, ale hlavně příčinu

Krvácení v druhém trimestru je tedy díky vašim metodám poměrně snadno řešitelné. To samé se dá vlastně říci i o předčasném odtoku plodové vody. Co těhotnou ženu čeká, když ji diagnostikujete k léčbě zánětu?

My sice těhotné ženy hospitalizujeme, ale nemusí to pro ně být nic dramatického. První až druhý týden dostávají nitrožilně antibiotika. Po zeštíhlení léčby na antibiotika v tabletách propouštíme těhotné ženy domů a docházejí k nám jednou týdně na kontrolu. I když jsou u nás v nemocnici, motivujeme je k pohybové aktivitě, protože nejhorší pro těhotné ženy je, když zůstanou ležet v posteli. Pasivita zvyšuje riziko trombózy, cukrovky, ztráty kostní hmoty a hlavně má negativní vliv na psychiku těhotné ženy. Pohybová aktivita je zkrátka univerzální lék a já k ní všechny těhotné ženy motivuji, protože ony jsou hospitalizované pouze proto, abychom jim mohli podávat léky a sledovat jejich stav a stav plodu a v případě eventuálních komplikací dokázali rychle zasáhnout.

Jaké jsou hlavní dobré zprávy pro maminky, které se k vám dostanou s komplikacemi včas a vy na nich můžete aplikovat vámi vyvinuté postupy? 

Snažíme se ušít pacientkám léčbu na míru a neřešit symptomy, ale příčinu. Protože univerzální postupy léčby nemohou úplně dobře fungovat u všech. Dokážeme odebírat plodovou vodu a stanovit v ní hladiny ukazatelů zánětu a přítomnost bakterií nebo jejich nukleových kyselin. Stanovení hladiny ukazatelů zánětu v plodové vodě byla již dlouho známá ale my jsme ukázali cestu, jak vyšetřit plodovou vodu na přítomnost či absenci zánětu v laboratoři téměř každé nemocnice. Máme ověřeno, že pokud zjistíme přítomnost zánětu v plodové vodě včas, jsme schopni ho ovlivnit a vyléčit. Abychom byli schopni říci, že je tato metoda efektivní, je třeba realizovat randomizovanou studii, která prokáže, že náš postup je účinný a může se běžně používat. Zatím se nám podařilo v rámci ČR vytvořit síť akademického výzkumu CZECRIN a začít provádět studii ve dvanácti perinatologických centrech napříč republikou. Z toho dvě jsou v rámci Krajské zdravotní – v mostecké a ústecké nemocnici.

Vraťme se na začátek. Říkal jste mi, že jako lékař potřebujete semafor, kde jsou jen dvě barvy. Červená znamená NE, zelená DĚLEJ. Jakmile je tam oranžová a nevíte jasně, kam se přiklonit, je to špatně. Musíte mít velkou satisfakci z toho, že jste se před lety rozhodl experimentovat a nyní máte dvoubarevný semafor k dispozici…

Každá pacientka, které jsme schopni pomoci a ušít ji léčbu na míru, nám dělá velkou radost. Dříve to bylo tak, že pokud těhotné ženě předčasně odtekla plodová voda (před 37. týdnem těhotenství), měla do 72 hodin porodit, právě kvůli obavám z přítomnosti infekce v plodové vodě. Jenže u některých žen se nám nedařilo porod snadno vyvolat. To byl moment, který mě přivedl k myšlence hledat metody s cílem prokázat nebo vyvrátit infekci. Nejprve pomocí ultrazvukových ukazatelů. Začali jsme s manželkou měřit například brzlík plodu, který se během infektu zmenšuje. Nakonec jsme dospěli ke zjištění, že stále nejlepším ukazatelem je plodová voda, jejíž složení odráží jako zrcadlo stav v dutině děložní, tedy v prostředí kde se nachází plod. Někdy je zkrátka přínosem přehodnotit doporučené postupy.

V roce 2007 jsem poprvé odebral plodovou vodu s cílem vyloučit infekt, protože ve skutečnosti jen třetina žen, kterým předčasné odteče plodová voda, má skutečně infekci v plodové vodě. Snažil jsem se najít cestu, jak pomoci všem těhotným ženám s předčasným odtokem plodové vody. Ty, co mají zánět, poroďme a ty co ho nemají, budeme jen sledovat a snažme se je porodit co nejpozději. Otázkou jen bylo, jak bezpečně, rychle a jednoduše tyto skupiny od sebe oddělit. Tím zlomem byl právě odběr plodové vody pro jednoduchý laboratorní test na zánět. Dnes jsme s výzkumem v bodu, kdy laboratorní analýzu zánětu v plodové vodě bude možné provádět téměř v každé nemocnici s perinatologickým oddělením a laboratoří. To, že se nám s manželkou podařilo realizovat, o co jsme před léty začali usilovat, nám samozřejmě dělá oběma radost.

MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D,

Prof. MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D. vystudoval lékařskou fakultu v Plzni, obor všeobecné lékařství. Po promoci působil v Nemocnici Klatovy a v Nemocnici Most. V letech 2007–2023 pracoval ve Fakultní nemocnici a Lékařské fakultě v Hradci Králové, kde byl v roce 2022 jmenován přednostou Porodnické a gynekologické kliniky. 
Od roku 2018 předsedá Sekci perinatologie a fetomaternální medicíny České gynekologické a porodnické společnosti. Je držitelem dvou patentů a hlavním řešitelem výzkumných grantů. Výzkum je dalším odvětvím, kterému se chce profesor Kacerovský v rámci mostecké nemocnice Krajské zdravotní věnovat. Vede výzkum, který se věnuje problematice předčasného odtoku plodové vody a terapie zánětlivých komplikací u pacientek s předčasným porodem.

Autor: Pavlína Zítková

Foto: Krajská zdravotní, a.s.